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关于职工社保生育保险的享受  

2017-08-02 21:57:06|  分类: 社保公积金 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       生育险是国家通过立法,在怀孕和分娩的女性劳动者暂时中断劳动时,由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度,无论男女都要参保。 公司按照员工缴费基数的0.8%-0.85%缴纳生育险,缴纳费用由用人单位完全承担的。  

情况一、用人单位投保、广州市本地分娩
       生育保险费用由用人单位按月缴纳,职工个人不缴纳生育保险费。  
一、能享受生育保险的条件
1、参保职工参加生育保险累计缴费满1年以上、申办生育保险待遇期间仍是参保状态;
2、符合国家和省、市人口与计划生育政策规定。 

二、生育保险待遇享受范围 生育待遇包括产前检查(妊娠满16周至分娩前)、分娩、产后并发症(产假期间)、产后42天回院检查、妊娠12周内人流、妊娠12周以上引产。  
1、生育医疗费
     女职工在孕期、产期内,因为妊娠、生育或者终止妊娠发生的符合规定的医疗费用。
2、生育津贴
       女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工平均工资为基数,按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的,由用人单位补足。

生育津贴=当月本单位人平缴费工资÷30(天)×假期天数 
产假计算: 基本产假98天,其中产前可以休假15天; 生育时遇有难产的(如剖腹产、Ⅲ度会阴破裂者),可增加产假15天; 生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。 怀孕不满四个月流产的,享受15天产假; 怀孕四个月以上(含四个月)流产的,给予42天产假; 自愿生育独生子女的,增加35天; 晚育的,增加15天。  

3、计划生育手术费用
       包括职工因为计划生育实施放置或者取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。
4、男职工假期津贴
       已参保的男职工按规定享受的看护假假期津贴,以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数,按规定的假期时间计发。 

三、生育就医确认及申报生育定点医院
(一)什么时候可以办理 
1、准备分娩的,在妊娠满16周之后,生育前办理(需要在产前办理,为保障您的生育保险医疗待遇建议尽快办理)。 
2、符合生育政策因特殊原因需施行流产、引产手术的,在术前办理。 
(二)需要哪些资料 
1、《计划生育服务证》(原件)或婚育证明;
2、《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件;
3、小一寸近期照片1张;
4、《生育保险选择定点医院申请表》(须盖单位公章并填写联系人姓名及电话)一式三份。
注意:《计划生育服务证》需先在居住地所在居委会进行生育报备。 
(三)属于下列4种情况之一的,须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办部门办理备案,再到所属医保经办机构办理申请手续。
1、参保时间未满1年的现役军人家属、从军队专业、复、退人员;
2、参保时间满1年的关闭、破产企业女职工;
3、当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业并以参保人员; 
4、原在广东省社保局参保或在本省其他统筹地区参保后转入本统筹区域内参保时间未满1年的人员。 

四、生育保险待遇申报流程
 (一)分娩 
1、生育医疗费
       办理入院手续时提交生育就医确认资料,由医院直接进行费用申报减免。 
2、生育津贴
产后报销时间:生产后半年内提交以下资料,由参保单位安排待遇申领。 
产后报销资料:(报销审核后资料可退回) 
(1)医院病历原件和复印件(广州分娩不需要,异地分娩需要);
(2)医院诊断证明原件和复印件;
(3)财税部门印制的医疗费用专用收据或发票;
(4)与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(或有医院印章的手工记录清单);
(5)《生育证》、《准生证》或《计划生育服务证》原件和复印件(各地名称不一样);
(6)出生证;
(7)医院盖章的等级证明(分娩医院);
(8)出院小结;
(9)独生子女父母光荣证(可视个人情况放弃独生子女待遇)。
待遇审核时间:一般3个月左右。 
(二)流产报备资料: 
1、准生证(有街道办一孩报备章);
2、发票;
3、药费清单;
4、出院小结;
5、病历;
6、结婚证复印件。
(三)男方陪产假资料:
1、出生证;
2、准生证 ;
3、剖腹产需提供诊断证明。

五、生育保险医疗费报销标准
分娩、流产、计划生育手术各项标准如以下表
金额单位:元 报销标准表格(仅供参考) 
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温馨提示: 参保职工在本市选定医院就医,所发生费用按项目结算,表中定额标准属医保经办机构与定点医院的费用结算标准。 
       参保职工所发生的零星报销医疗费用经过审核,符合以上定额标准一览表中相应待遇标准的,支付范围费用达到定额标准按定额结算;低于定额标准的按实际费用结算。 

情况二、异地分娩
       异地分娩,是指在广州市已经累计交满1年生育保险,并且怀孕期间仍然在交保险的女性,在分娩时离开广州,到外地生产的情况。根据广州生育保险政策规定,已申请办理异地就医手续的生育参保人在异地发生的符合生育保险规定的生育医疗费用可以报销。那么具体报销手续应该如何操作呢? 

案例一:
       我是湖南人,但一直在广州上班,公司按照规定为我缴纳了3年社保,现打算回家生产,不知到时候如何报销分娩费用?需提供哪些资料? 

【回答】:
       广州生育保险参保人报销异地分娩费用需提供《广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表》、《计划生育服务证》、计生部门证明、已盖章的医院病历、出院小结、发票、医疗费用明细清单、《生育保险选择定点医院申请表》等资料。单位经办人或您本人携带上述资料到单位辖区社保机构办理分娩费用报销即可。 

案例二:
       我不是广州本地人,一直在广州上班,公司按照规定为我参加社保。但我是农村户籍,因此家里帮我买了新农合。那么我生孩子时候可以办理双重报销吗?如果不能我打算回广州报销,不知道怎么操作,需提供哪些资料? 

【回答】:
       根据相关政策农村合作医疗和生育险是不能双重享受医疗待遇的。广州异地分娩报销需提供如下资料:广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表、审批通过《生育保险选择定点医院申请表》、《计划生育服务证》、夫妇双方街道计生部门证明、已盖章的医院病历或出院小结、诊断证明、发票及医疗费用明细清单。你可以备齐规定资料递交单位,让单位办理报销手续,或自己携带规定资料前往社保机构办理报销手续。 

案例三:
       公司总部在广州,买的广州社保,但本人长期在东莞上班,想办理异地定点医院分娩,在申请表上异地产检跟异地分娩能选两个不同地市的医院吗?分娩之后又该如何报销生育医疗费用? 

【回答】:
       根据广州生育保险政策规定,异地产检、分娩只能选择同一间医院。分娩之后,生育医疗费用报销手续比较简单,单位经办人或您本人备齐规定资料前往社保机构办理报销手续即可,如您还有什么疑问,可拨打广州社保局咨询热线12333或到就近的医保分局前台进行详细咨询。 

案例四:
       你好,本人在广州参保,但是在肇庆工作,准备分娩,已经办理了备案,选择了产检及分娩定点医院,不知办理生育保险定点医院手续之前产检费用能报销吗?在肇庆的产检费用和住院费是否先由本人支付,然后把发票等资料提交进行报销?是否有时间限制? 

【回答】:
       在办理生育保险定点医院手续之前的费用,是无法报销的。您产检和分娩的医院都选择在异地,费用需要自己自费,在分娩后将产检及分娩的相关资料带到医保经办部门办理报销。但须注意一点,必须在自出院或结付医疗费之日起1年之内向所属单位办理申报手续。 

其他特殊情况怎么办? 
一、怎样变更产检和分娩定点医院
1、已经选定了产检和分娩在同一家医院,而且产检时已经发生记账费用要变更医院的。 变更方法:在原来选定医院自费结清费用后,拿《广州市生育保险就医确认凭证》及有关单据到原办理就医确认的医保经办机构重新申请就医确认手续。
2、选定产检、分娩不是同一家医院,但是在其中一家医院产检发生费用,对已发生费用医院申请变更的。 变更方式:在原选定医院自费结清费用后,执《广州市生育保险就医确认凭证》及有关单据到原办理就医确认的医保经办机构重新申请就医确认手续。 
3、选定产检、分娩非同一家医院,在其中一家医院已发生费用,对未发生费用医院申请变更的。 变更方式:提供经单位批准的书面申请,执《广州市生育保险就医确认凭证》及前期已审批的《就医确认申请表》到原办理就医确认的医保经办机构办理变更手续。 

二、关于二胎生育保险报销

案例一:
       二胎生育险能报多少? 

【回答】:
       如果是符合政策的二胎,生育保险可以比一胎的的少报一半左右。 只有生育补贴是不一样的,二胎只有3月或者是3个半月的补贴,其余的是和一胎一样的。 

案例二:
        “二胎报销生育保险,社保要追回一胎的独生子女费用吗?” 

【回答】:
       “之前新闻说了,如果符合政策生二胎的,要把一胎享受过的独生子女待遇退回去才可以批啊。” 

三、关于省生育险和市生育险的区别
       省生育险要先自垫费用,生产后再进行申请费用报销。女职工在终止妊娠后将产前检查费用单据一次性给到单位,由用人单位负责到社会保险经办机构办理报销手续,审核通过后,省社保局将一次性将所有报销费用拨到单位,再由单位发给报销人。
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